重型顱(lu)(lu)腦(nao)(nao)損傷后患者腦(nao)(nao)組織缺(que)血缺(que)氧(yang)、持續高顱(lu)(lu)壓及(ji)繼發性(xing)腦(nao)(nao)干(gan)損害，并出現昏迷(mi)。
我(wo)們(men)對(dui)(dui)腦(nao)(nao)(nao)(nao)損(sun)傷(shang)昏迷(mi)患(huan)者采取急救與后續(xu)促蘇醒一(yi)體的(de)治(zhi)療體系，病情(qing)基本穩定后即行右正中(zhong)(zhong)神經(jing)電(dian)刺(ci)激治(zhi)療，并記(ji)錄了右正中(zhong)(zhong)神經(jing)電(dian)刺(ci)激治(zhi)療重型顱腦(nao)(nao)(nao)(nao)損(sun)傷(shang)術后昏迷(mi)患(huan)者的(de)意識(shi)評分及腦(nao)(nao)(nao)(nao)電(dian)圖、腦(nao)(nao)(nao)(nao)干聽覺誘發電(dian)位變化特征，以探討右正中(zhong)(zhong)神經(jing)電(dian)刺(ci)激對(dui)(dui)腦(nao)(nao)(nao)(nao)損(sun)傷(shang)術后昏迷(mi)患(huan)者的(de)臨床療效。
1 材料與方法
1.1 一(yi)般資(zi)料
選取本(ben)院(yuan)2011年2月至2014年11月期間收(shou)治的(de)重型(xing)顱腦損傷患者52例(li)，其中男34例(li)，女18例(li)。
納入標準：顱(lu)腦(nao)損傷急診術(shu)后7d，呼吸(xi)及循環系統(tong)基本穩定(ding)；格拉斯(si)哥昏迷評分（GCS）≤8分；顱(lu)內活動性出血停(ting)止；患者家(jia)屬自愿(yuan)知情(qing)，并簽署知情(qing)同意書。
排(pai)除標準：多器官功能障礙(ai)；嚴(yan)重(zhong)并發(fa)癥；近期癲癇發(fa)作；年齡在10歲以下或者60歲以上者；孕婦；未滿療程(cheng)、中途死亡或自動出院者。
將患者隨(sui)機分(fen)為對(dui)照組(zu)(zu)和治療(liao)組(zu)(zu)，每組(zu)(zu)26例，兩組(zu)(zu)性別、年齡、顱腦(nao)損傷類型(xing)、術前GCS評分(fen)、手術方式等差異(yi)均無統(tong)計學(xue)意義（P＞0.05）。
1.2 治(zhi)療(liao)方法
1.2.1對照(zhao)組給予常規治(zhi)療措施，包括控(kong)制(zhi)顱內壓、神(shen)經促(cu)醒藥物應用、高壓氧治(zhi)療、運動訓(xun)練及預防(fang)并(bing)發(fa)癥等(deng)。
1.2.2治(zhi)療(liao)組在常規治(zhi)療(liao)基(ji)礎(chu)上加行(xing)右正中神(shen)經(jing)(jing)電(dian)(dian)刺(ci)激，正中神(shen)經(jing)(jing)電(dian)(dian)刺(ci)激儀為(wei)經(jing)(jing)皮神(shen)經(jing)(jing)電(dian)(dian)刺(ci)激儀，采用(yong)低(di)頻(pin)電(dian)(dian)刺(ci)激治(zhi)療(liao)，將(jiang)電(dian)(dian)極置于右側(ce)腕關節(jie)掌面腕橫紋上2cm正中神(shen)經(jing)(jing)點，施加直流(liu)電(dian)(dian)刺(ci)激，采用(yong)不對(dui)稱方(fang)波，波寬300ms，刺(ci)激強度10-20mA，頻(pin)率(lv)40Hz，每分鐘工作(zuo)20s，靜息40s，每日行(xing)電(dian)(dian)刺(ci)激治(zhi)療(liao)8h，每周6次，2周為(wei)1個(ge)療(liao)程(cheng)，治(zhi)療(liao)4個(ge)療(liao)程(cheng)后進(jin)行(xing)評估。
1.3 臨床觀察
項目(mu)病人入選后(hou)(hou)即(ji)根據分組進行相應治(zhi)療，記錄治(zhi)療前及治(zhi)療2個月后(hou)(hou)GCS評(ping)分、CRS-R評(ping)分［1］、腦電(dian)圖（EEG）、腦干聽(ting)覺誘發電(dian)位（BAEP）變化情(qing)況。
CRS-R評分(fen)每個(ge)項目每次測評均有(you)主(zhu)(zhu)治醫師(shi)參與(yu)且2位醫師(shi)測評，再(zai)由副主(zhu)(zhu)任醫師(shi)審核(he)。
1.3.1采用日本數(shu)字(zi)腦電圖儀，按國際10/20系統安放頭皮電極，單、雙(shuang)極導聯描(miao)記(ji)，每次描(miao)記(ji)大于20min。根據(ju)Hockaaday（1965）意識障(zhang)礙EEG分(fen)級(ji)標準將入選(xuan)病人的EEG進行分(fen)析［2］。
Ⅰ級為正常，α節(jie)律或以α節(jie)律為主(zhu)伴有少數θ波；
Ⅱ級為(wei)輕度(du)異常，多以θ波為(wei)主，伴(ban)有(you)少(shao)量δ波；
Ⅲ級為(wei)中度異(yi)常，δ波(bo)混以θ波(bo)和少數(shu)α波(bo)或以δ波(bo)為(wei)主(zhu)無其他節(jie)律活動；
Ⅳ級為(wei)嚴(yan)重異常，彌漫性δ波(bo)伴(ban)有(you)短(duan)程電靜(jing)息或某(mou)些導聯散(san)在δ波(bo)，其他導聯為(wei)電靜(jing)息；
Ⅴ級為極度異常(chang)，幾(ji)乎平坦波或(huo)無腦電活動。
1.3.2采用英(ying)國牛津公司生產的Oxford型肌電(dian)誘發電(dian)位儀，參照Greeberg標(biao)準將BAEP分(fen)為4級［3］：
Ⅰ級為正常波(bo)形及潛伏期；
Ⅱ級為輕度異常，Ⅰ-Ⅴ波清(qing)晰可(ke)辨(bian)，但潛伏期延(yan)長(chang)和(he)（或）波幅下降(jiang)；
Ⅲ級(ji)為(wei)中度異常(chang)，僅Ⅰ波(bo)(bo)潛伏期和波(bo)(bo)幅正(zheng)常(chang)，余(yu)各(ge)波(bo)(bo)波(bo)(bo)形分化不良或(huo)缺失；Ⅳ級(ji)為(wei)重度異常(chang)，各(ge)波(bo)(bo)均缺失或(huo)僅存Ⅰ波(bo)(bo)。
1.4 統計學分析
所(suo)有數(shu)(shu)據(ju)采(cai)(cai)用(yong)SPSS19.0版軟件處理，計量(liang)資料以（x±s）表示，采(cai)(cai)用(yong)t檢驗，計數(shu)(shu)資料采(cai)(cai)用(yong)χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義(yi)。
2 結果
2.1兩組(zu)患(huan)(huan)者治(zhi)療前(qian)后(hou)GCS評(ping)(ping)分(fen)比較治(zhi)療后(hou)兩組(zu)患(huan)(huan)者GCS評(ping)(ping)分(fen)較治(zhi)療前(qian)均有改善，且治(zhi)療組(zu)評(ping)(ping)分(fen)較對照組(zu)明顯升(sheng)高，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。
2.2兩組(zu)患者CRS-R評(ping)分(fen)比較治療(liao)后兩組(zu)患者CRS-R評(ping)分(fen)均有改善(shan)，且治療(liao)組(zu)評(ping)分(fen)較對照組(zu)明(ming)顯升高，差異有統計學(xue)意義（P＜0.05，表2）。
2.3兩組患者治(zhi)療(liao)前后EEG比(bi)較(jiao)(jiao)治(zhi)療(liao)組治(zhi)療(liao)前后EEG比(bi)較(jiao)(jiao)，差異有統(tong)(tong)計學(xue)意義（P＜0.05）。治(zhi)療(liao)后治(zhi)療(liao)組與對照組比(bi)較(jiao)(jiao)，差異亦有統(tong)(tong)計學(xue)意義（P＜0.05）。EEG的改變主要表(biao)現(xian)為慢波(bo)（θ、δ波(bo)）減少(shao)，α節律增多，或者α波(bo)波(bo)幅增高。見表(biao)3。
; 2.4兩組(zu)患者治(zhi)療前后(hou)BAEP比(bi)(bi)較治(zhi)療組(zu)治(zhi)療前后(hou)BAEP比(bi)(bi)較，差(cha)(cha)異有統計學意義（P＜0.05）。治(zhi)療后(hou)治(zhi)療組(zu)與對照組(zu)比(bi)(bi)較，差(cha)(cha)異亦有統計學意義（P＜0.05）。見表4。
3 討論(lun)
昏(hun)迷(mi)是(shi)腦損(sun)傷后(hou)無感知(zhi)狀態，患者表現為對自身(shen)及外(wai)(wai)界認(ren)知(zhi)功(gong)能喪失。重型(xing)顱腦損(sun)傷可致大(da)腦半球廣泛神經元損(sun)傷、腦干網(wang)狀激活系統功(gong)能被阻斷(duan)，是(shi)最(zui)常見的(de)致昏(hun)迷(mi)原因，昏(hun)迷(mi)催醒是(shi)神經外(wai)(wai)科醫(yi)生不斷(duan)探索的(de)課題(ti)。
神經(jing)(jing)電刺(ci)激作(zuo)為催醒(xing)措施備受(shou)關(guan)注，電刺(ci)激分(fen)為腦深(shen)部電刺(ci)激、脊髓(sui)電刺(ci)激和經(jing)(jing)皮電刺(ci)激，腦深(shen)部電刺(ci)激和脊髓(sui)電刺(ci)激需手(shou)術(shu)植入電極，由于其(qi)并發癥多因(yin)而臨(lin)床應用(yong)不廣泛。
正中神(shen)(shen)經(jing)電(dian)刺(ci)(ci)激(ji)(ji)屬經(jing)皮(pi)電(dian)刺(ci)(ci)激(ji)(ji)，自1996年Yokoyama首次報道正中神(shen)(shen)經(jing)電(dian)刺(ci)(ci)激(ji)(ji)治療昏(hun)迷患者(zhe)以來，作為一(yi)項無創、易(yi)操作、費(fei)用低、并發癥(zheng)少的治療技術，正中神(shen)(shen)經(jing)電(dian)刺(ci)(ci)激(ji)(ji)促蘇醒病例報道逐漸增多。
; 上(shang)海仁濟(ji)醫院應用(yong)右(you)正(zheng)中(zhong)神經電刺激對(dui)腦(nao)損傷(shang)(shang)昏(hun)迷(mi)患者催醒治(zhi)療較(jiao)早、報道病(bing)例(li)(li)數較(jiao)多（465例(li)(li)）［4-5］，行(xing)右(you)正(zheng)中(zhong)神經電刺激治(zhi)療后，SPECT-CT顯像觀察雙側感覺運(yun)動區、丘腦(nao)、枕葉皮質、頂上(shang)小葉血流灌注增(zeng)加，腦(nao)干誘發(fa)電位(wei)評估(gu)改善較(jiao)為明(ming)顯，臨床觀察認(ren)為早期干預(yu)對(dui)腦(nao)損傷(shang)(shang)昏(hun)迷(mi)有促醒作用(yong)。
徐平等［6］通過(guo)檢測患者腦脊液β-EP含量，提示神經遞質變化也可能是(shi)電刺(ci)激(ji)促蘇醒的機制之一。
李春雨(yu)、謝瑛等［7-8］研(yan)究發(fa)現(xian)正(zheng)中神經電刺激能加(jia)快(kuai)重型腦(nao)外(wai)傷患者神經功能的康復，促進患者的蘇醒。
Cooper等［9］報道(dao)右(you)正中神(shen)經(jing)電刺激(ji)在(zai)左半腦產生的治療效果對(dui)高(gao)級神(shen)經(jing)功能的恢復具有良(liang)好(hao)的促進作(zuo)用。
右正中神經電刺激促(cu)醒的(de)可(ke)能機(ji)制有：
①電(dian)刺激(ji)經(jing)(jing)由正中(zhong)神經(jing)(jing)-脊神經(jing)(jing)-頸髓-腦(nao)(nao)干(gan)(gan)-丘腦(nao)(nao)-皮(pi)質功能區傳(chuan)導通路對中(zhong)樞神經(jing)(jing)系統進行刺激(ji)，利用正中(zhong)神經(jing)(jing)在體表(biao)淺(qian)且易定(ding)位、電(dian)信號在大腦(nao)(nao)皮(pi)質有(you)較大的投射面(mian)積(ji)，電(dian)刺激(ji)使處于抑制的神經(jing)(jing)細(xi)胞(bao)解(jie)除(chu)抑制，使興奮(fen)性(xing)低(di)的神經(jing)(jing)細(xi)胞(bao)興奮(fen)性(xing)增強，使腦(nao)(nao)干(gan)(gan)上行激(ji)活系統解(jie)除(chu)抑制、恢復功能，從而促進意(yi)識恢復；
②右正中神經電刺激治療使患者腦血(xue)流(liu)灌注增高［10］，缺血(xue)區有不同程(cheng)度(du)縮小，同時腦血(xue)流(liu)速度(du)加快(kuai)；
③ 使軸突產生新的側枝，建立新的突觸聯(lian)系(xi)；
④正中神經(jing)(jing)電(dian)刺激抑(yi)制(zhi)β-EP的釋放［6］，逆轉其對中樞神經(jing)(jing)系統(tong)的抑(yi)制(zhi)，并可能通過影響多(duo)巴胺(an)及乙(yi)酰膽堿的含量改善臨床(chuang)癥(zheng)狀(zhuang)。
BAEP是由(you)聲刺激引(yin)起的(de)神經沖動在腦(nao)干聽覺(jue)傳導通路(lu)上的(de)電活(huo)動，反映耳(er)蝸至腦(nao)干相關結構的(de)功能狀況；
EEG是通過電極(ji)記錄腦(nao)細胞群自發性、節律性電活(huo)動，波(bo)形變化(hua)與(yu)患(huan)者意(yi)識(shi)的相關性很強，與(yu)BAEP聯合(he)分析，能較(jiao)準確、客觀地反映意(yi)識(shi)狀態的恢復情(qing)況(kuang)。
CRS-R量表包(bao)括聽覺、視(shi)覺、運動、言(yan)語反應、交流及喚醒水平等6個方(fang)面，可(ke)判斷(duan)預后(hou)和指(zhi)導康復。
本研究(jiu)結果顯(xian)示，治(zhi)療(liao)后兩組(zu)的EEG及(ji)BAEP均有(you)顯(xian)著(zhu)改(gai)善，但治(zhi)療(liao)組(zu)的改(gai)善程(cheng)度顯(xian)著(zhu)優于(yu)對照組(zu)（P＜0.05）；治(zhi)療(liao)組(zu)GCS及(ji)CRS-R評分均優于(yu)對照組(zu)（P＜0.05），即治(zhi)療(liao)組(zu)患者(zhe)術(shu)后昏迷癥狀改(gai)善更佳。
由此可見，右正中(zhong)神經電(dian)刺激能改(gai)善(shan)顱腦損傷(shang)患(huan)者的(de)腦神經電(dian)生理，促進術(shu)后(hou)患(huan)者的(de)蘇醒。本研究結果顯示，右正中(zhong)神經電(dian)刺激對顱腦損傷(shang)術(shu)后(hou)昏迷(mi)患(huan)者具有(you)良(liang)好的(de)臨床促醒療(liao)效(xiao)，有(you)利于神經功能的(de)康復(fu)，改(gai)善(shan)臨床預后(hou)，值得臨床各級醫(yi)院推廣應用。參考文(wen)獻略
來源：熱帶(dai)醫學雜志(zhi) 2015 年 4 月第 15 卷第 4 期，版權歸原作者所有(you)。
