到目前為(wei)止，很少有(you)(you)有(you)(you)效的(de)(de)治療方法可以(yi)(yi)促進損傷后早期(qi)昏(hun)(hun)迷(mi)的(de)(de)恢復。顱內(nei)不(bu)穩定以(yi)(yi)及(ji)在(zai)重癥(zheng)監(jian)護病房監(jian)測和治療的(de)(de)需要限制了侵(qin)入性(xing)刺(ci)激的(de)(de)適用性(xing)，例如深部(bu)腦(nao)或脊髓刺(ci)激。藥物在(zai) TBI 慢(man)性(xing)階段顯示出(chu)暫時(shi)的(de)(de)有(you)(you)效性(xing)，但(dan)沒有(you)(you)證(zheng)據支持(chi)對急性(xing)昏(hun)(hun)迷(mi)患者(zhe)有(you)(you)益。到目前為(wei)止，我們還(huan)沒有(you)(you)經過證(zheng)實干預措施可以(yi)(yi)促進昏(hun)(hun)迷(mi)蘇醒。
非侵入(ru)性(xing)經皮電(dian)刺(ci)激在增強昏迷或意識障礙的(de)(de)(de)覺醒和蘇醒方(fang)面的(de)(de)(de)潛力引起了越來越多(duo)的(de)(de)(de)關注。RMNS最初用(yong)于治療創傷后癱瘓肢體的(de)(de)(de)患者，并在美(mei)國(guo)進行了一系列(lie)小(xiao)型(xing)研究，作為改善意識水平的(de)(de)(de)一種(zhong)方(fang)法。
從2016年3月(yue)26日(ri)到2020年10月(yue)18日(ri)，篩選了576名(ming)(ming)(ming)(ming)參(can)與者(zhe)(zhe)(zhe)以確定符(fu)合入組(zu)條(tiao)件。共(gong)有184名(ming)(ming)(ming)(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)不符(fu)合入選標準，62名(ming)(ming)(ming)(ming)潛(qian)在參(can)與者(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)法(fa)(fa)定代表拒絕同意，1名(ming)(ming)(ming)(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)在隨機分組(zu)后(hou)立即撤(che)回同意。該(gai)研(yan)究共(gong)納入了329名(ming)(ming)(ming)(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)，按照(zhao)意向分析原(yuan)則(ze)分配到治(zhi)療組(zu)。其中，167名(ming)(ming)(ming)(ming)分配到RMNS組(zu)，162名(ming)(ming)(ming)(ming)分配到對(dui)(dui)照(zhao)組(zu)。有6名(ming)(ming)(ming)(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)失去了隨訪，RMNS組(zu)包括164名(ming)(ming)(ming)(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)，對(dui)(dui)照(zhao)組(zu)包括159名(ming)(ming)(ming)(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)。由于主動(dong)刺激可(ke)能引起部分患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)肌肉抽動(dong)，該(gai)試驗無法(fa)(fa)對(dui)(dui)臨床治(zhi)療團(tuan)隊進行完全(quan)盲法(fa)(fa)。治(zhi)療開始后(hou)的(de)(de)時間在兩組(zu)之間相(xiang)似（8天 [四(si)分位數范(fan)圍(wei)（IQR）7-10] vs. 8天 [IQR 7-8]，p=0.27）。
兩組在基線時相匹配。此外，我們根據IMPACT核(he)心模型計算了(le)基線(xian)預后風(feng)險，以(yi)進一(yi)步評估兩組(zu)之間的可比(bi)性(xing)。基線(xian)風(feng)險在(zai)RMNS組(zu)中有57名(ming)患者被預測為死亡，在(zai)對照組(zu)中也有57名(ming)患者。
主要分析結果顯示，受傷(shang)后(hou)6個月意(yi)識(shi)恢復的患者比例在RMNS組中(zhong)比對照組高(gao)出15.66%（95%置信區間(jian)（CI）為5.46-25.87%）（n=121，72.46%，95% CI 65.23-78.67% vs. n=92，56.79%，95% CI 49.09-64.17%，p=0.004。）。
我(wo)們還進行了對(dui)6個(ge)月意(yi)識(shi)(shi)恢(hui)(hui)復(fu)(fu)的(de)探索性分析。意(yi)識(shi)(shi)累積發生率顯示，RMNS組(zu)(zu)中(zhong)隨著時(shi)間(jian)的(de)推移，更多(duo)的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)恢(hui)(hui)復(fu)(fu)了意(yi)識(shi)(shi)。在研究(jiu)期(qi)間(jian)共有(you)24名(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)（7.29%，95% CI 4.95-10.62%）死亡(wang)，其中(zhong)17名(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)在對(dui)照組(zu)(zu)，7名(ming)患(huan)者(zhe)(zhe)在RMNS組(zu)(zu)。多(duo)變(bian)量(liang)競爭風(feng)險回(hui)歸模型(xing)顯示，調整年齡、性別、GCS和(he)CT結果(guo)等基(ji)線變(bian)量(liang)后(hou)，RMNS與(yu)(yu)受(shou)傷(shang)(shang)后(hou)6個(ge)月意(yi)識(shi)(shi)恢(hui)(hui)復(fu)(fu)率顯著相關（風(feng)險比(bi)1.75，95% CI 1.30-2.34，p=0.0002）。此外，在調整中(zhong)心效應(ying)(ying)的(de)多(duo)變(bian)量(liang)混合(he)效應(ying)(ying)Cox回(hui)歸模型(xing)中(zhong)，結果(guo)也相似（風(feng)險比(bi)1.73，95% CI 1.27-2.36，p=0.0005）。對(dui)于在研究(jiu)期(qi)間(jian)恢(hui)(hui)復(fu)(fu)意(yi)識(shi)(shi)的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)，RMNS組(zu)(zu)從昏迷中(zhong)蘇醒的(de)中(zhong)位時(shi)間(jian)為受(shou)傷(shang)(shang)后(hou)28天(tian)（IQR 15-51），與(yu)(yu)對(dui)照組(zu)(zu)相似（27天(tian)，IQR 14-48，p=0.47）。
在次要結果的(de)(de)(de)比較中，經過(guo)Bonferroni校(xiao)正后(hou)，設定了alpha小于(yu)0.003的(de)(de)(de)閾值(zhi)。RMNS組的(de)(de)(de)GOSE評分顯著高于(yu)對(dui)照(zhao)組，3個月(yue)和6個月(yue)GOSE評分分別(bie)(bie)為（5 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-6]，p=0.002）、（6 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-7]，p=0.0005）。RMNS組的(de)(de)(de)患者中有(you)更多(duo)人獲得有(you)益結局(ju)，3個月(yue)時和6個月(yue)分別(bie)(bie)為（106人，63.47% vs. 66人，40.74%，p<0.0001）、（115人，68.86% vs. 65人，40.12%，p<0.0001）。在第28天(tian)時，RMNS組的(de)(de)(de)FOUR評分顯著高于(yu)對(dui)照(zhao)組（15 [13-16] vs. 13 [11-16]，p=0.002）。所有(you)的(de)(de)(de)結局(ju)與之前(qian)的(de)(de)(de)符(fu)合方案分析相似。
在入院后(hou)的(de)ICU住院時間(jian)(jian)(jian)方面，兩(liang)組(zu)(zu)之間(jian)(jian)(jian)沒有發(fa)現差(cha)異（對照組(zu)(zu)中位數(shu)為17天(tian) [IQR 12–22]，RMNS組(zu)(zu)中位數(shu)為18天(tian) [IQR 13–25]，p=0.50）。在入院后(hou)的(de)通氣時間(jian)(jian)(jian)方面，兩(liang)組(zu)(zu)之間(jian)(jian)(jian)也沒有發(fa)現差(cha)異（對照組(zu)(zu)中位數(shu)為0天(tian) [IQR 0–10]，RMNS組(zu)(zu)中位數(shu)為0天(tian) [IQR 0–10]，p=0.59）。
在探索性潛在類別軌跡分析中(zhong)，根據其更好的(de)擬合性(xing)能(neng)選擇了(le)隨機二次(ci)模(mo)型。GCS評分(fen)的(de)軌(gui)跡分(fen)析(xi)將TBI患(huan)者(zhe)分(fen)為四個(ge)類別，即GCS改(gai)善(shan)非常緩慢(man)的(de)類別、緩慢(man)改(gai)善(shan)的(de)類別、中(zhong)度(du)改(gai)善(shan)的(de)類別和快(kuai)速改(gai)善(shan)的(de)類別。Cochran–Armitage檢驗顯(xian)示，與(yu)對(dui)照(zhao)組(zu)相(xiang)比，RMNS組(zu)中(zhong)顯(xian)著更多(duo)的(de)患(huan)者(zhe)處(chu)于(yu)GCS改(gai)善(shan)較快(kuai)的(de)類別中(zhong)（p=0.01）。進(jin)一步的(de)分(fen)析(xi)顯(xian)示，與(yu)對(dui)照(zhao)組(zu)相(xiang)比，接受主動(dong)治療(liao)的(de)患(huan)者(zhe)在(zai)CRS-R和DRS改(gai)善(shan)較快(kuai)的(de)類別中(zhong)更多(duo)（p=0.004和0.04）。在(zai)FOUR評分(fen)的(de)軌(gui)跡分(fen)析(xi)中(zhong)，兩組(zu)之(zhi)間的(de)差異不(bu)顯(xian)著（p=0.32）。
進行了額外的事后亞組分析，以評估對主(zhu)要結(jie)(jie)(jie)局(ju)的(de)(de)任(ren)何影響(xiang)。亞(ya)(ya)組(zu)分析的(de)(de)結(jie)(jie)(jie)局(ju)與(yu)整體(ti)主(zhu)要結(jie)(jie)(jie)局(ju)分析的(de)(de)結(jie)(jie)(jie)果相似，即RMNS組(zu)的(de)(de)意識(shi)率得(de)到改善。在任(ren)何亞(ya)(ya)組(zu)分析中，相互作用的(de)(de)P值均不(bu)顯著。
兩組之間的并發癥情(qing)況相似。在(zai)RMNS組(zu)(zu)(zu)中(zhong)，167名(ming)(ming)(ming)患者(zhe)(zhe)中(zhong)有(you)(you)89名(ming)(ming)(ming)（53.29%），在(zai)對(dui)照(zhao)組(zu)(zu)(zu)的162名(ming)(ming)(ming)患者(zhe)(zhe)中(zhong)有(you)(you)92名(ming)(ming)(ming)（56.79%）至少發(fa)生了一個并發(fa)癥(zheng)（p = 0.60，總共(gong)126個事件對(dui)比134個事件）。大(da)多(duo)數并發(fa)癥(zheng)是嚴(yan)重顱(lu)(lu)腦(nao)(nao)損傷的常(chang)見并發(fa)癥(zheng)，包括(kuo)肺部感染(ran)、腦(nao)(nao)積水、深(shen)靜脈血栓(shuan)、尿(niao)路感染(ran)和(he)中(zhong)樞神(shen)經系統感染(ran)。RMNS組(zu)(zu)(zu)有(you)(you)3名(ming)(ming)(ming)患者(zhe)(zhe)和(he)對(dui)照(zhao)組(zu)(zu)(zu)有(you)(you)1名(ming)(ming)(ming)患者(zhe)(zhe)出現(xian)(xian)(xian)(xian)癲癇發(fa)作，通過使(shi)用地西(xi)泮和(he)丙戊(wu)酸鈉進行控(kong)制。對(dui)照(zhao)組(zu)(zu)(zu)有(you)(you)1名(ming)(ming)(ming)患者(zhe)(zhe)出現(xian)(xian)(xian)(xian)陣(zhen)發(fa)性交(jiao)感神(shen)經亢進。在(zai)RMNS組(zu)(zu)(zu)中(zhong)沒有(you)(you)患者(zhe)(zhe)出現(xian)(xian)(xian)(xian)顱(lu)(lu)內出血，而在(zai)對(dui)照(zhao)組(zu)(zu)(zu)中(zhong)報告有(you)(you)1名(ming)(ming)(ming)患者(zhe)(zhe)出現(xian)(xian)(xian)(xian)延(yan)遲性硬膜外出血。在(zai)任何一組(zu)(zu)(zu)的治療期間(jian)，沒有(you)(you)患者(zhe)(zhe)出現(xian)(xian)(xian)(xian)顱(lu)(lu)內壓力增加到治療前水平以上的情(qing)況。與刺激設備相關(guan)的意外不良(liang)事件或嚴(yan)重不良(liang)事件沒有(you)(you)報告。
在(zai)創傷性腦損傷后兩周內(nei)，采用右正中(zhong)(zhong)神經刺(ci)激(ji)并持續兩周，相(xiang)比對(dui)照組可(ke)(ke)使更多患(huan)者、更快從昏迷(mi)狀(zhuang)態(tai)蘇醒。右正中(zhong)(zhong)神經刺(ci)激(ji)是一種可(ke)(ke)能(neng)有效的(de)治療(liao)方法，可(ke)(ke)幫(bang)助改善TBI后的(de)急性昏迷(mi)。如(ru)果該技術的(de)效益在(zai)隨后的(de)研究中(zhong)(zhong)得到證實(shi)，它可(ke)(ke)能(neng)成為意識障礙患(huan)者管理(li)中(zhong)(zhong)有價值的(de)補(bu)充手段。
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