正確面對“植物人”昏迷促醒的機遇與挑戰
顱腦創傷、腦出血和缺血缺氧性腦損傷均可以使患者進入短暫的植物狀態（VS）或最小意識狀態（MCS），甚至一部分人永遠處于這一狀態中而不能清醒。由于我們時常會將兩種狀態混淆，將他們統稱為“植物人”，所以這里將植物人打了一個引號。一提到“植物人”無論普通大眾還是醫務工作者對其康復的可能性都比較悲觀。而現代醫療進步，特別是功能影像和神經調理技術的應用，為我們準確的評估和治療“植物人”提供了可能，但同時我們也面臨著重重的挑戰。
一、正確評估的挑戰
我們說到的“植物人”就是我們醫學上的永久植物狀態了嗎？沒有希望了嗎？我們是否要放棄對植物狀態患者的支持治療，使其自生自滅呢？《新英格蘭醫學雜志》是世界臨床醫學最權威的雜志之一，一項采用了功能神經影像技術對54例意識障礙患者的評估研究表明，植物人的診斷有40％是誤診，需要新的評價方法減少錯誤診斷。一部分被判為“植物人”的患者可能并沒有那么嚴重，通過積極治療是可以清醒的。董月青主任認為：這種對“植物人”具有前瞻性的探索研究提示我們，隨著科學技術的不斷發展，可以通過先進的檢測手段（PET-CT和TMS-EEG）進行“植物人”進行準確的評估。目前存在很多對“植物人”的錯判和誤判，故而治療也只能是“將錯就錯。錯判“植物人”病情很難逆轉，常常會選擇放棄或撤退治療；而誤判病情則可能會延誤治療。
二、關注最小意識狀態
真正(zheng)的植(zhi)物人(ren)，也就是我們所(suo)說的“永(yong)久植(zhi)物狀(zhuang)(zhuang)態”，高(gao)級皮層功(gong)能(neng)完全受(shou)損，這類(lei)病人(ren)在(zai)治療上確實困難(nan)，很難(nan)恢復。另有一部(bu)分(fen)患者(zhe)的大腦部(bu)分(fen)功(gong)能(neng)正(zheng)常，各個腦區之間不(bu)能(neng)充(chong)分(fen)連(lian)接，所(suo)以(yi)他們的意識(shi)會閃(shan)爍游離，不(bu)夠(gou)穩定(ding)可靠，這種狀(zhuang)(zhuang)態被(bei)稱為“最小意識(shi)狀(zhuang)(zhuang)態”。
當一個人處于最小意識狀態時，似乎能夠明白一些事情。比如，如果家人對病人講述過去熟悉的事情，病人負責語言處理的神經網絡會明顯變得活躍。更重要的是，處于最小意識狀態下的病人與植物人不同——他們會感覺到痛楚，只不過他們沒有辦法表現出來，讓我們誤以為他感覺不到疼。當他們需要止痛藥時，應該給他們提供這方面需要，但現實往往不是這樣。植物人和最小意識狀態無論從發病機制、病理生理和治療預后上都存在明顯的區別，而最小意識狀態是我們選擇治療的主體，需要引起我們格外的關注。
第三、治療的機遇和挑戰
世界神經調控學會將神經調控定義為：利用植入性或非植入性技術，采用電刺激或藥物手段改變中樞神經、外周神經或自主神經系統活性從而來改善患病人群的癥狀，提高生命質量的生物醫學工程技術。神經調控是一門新興學科，它重點強調的是調控神經，所有的神經調控機制并不明確。目前應用于昏迷促醒的神經調控技術包括：腦深部刺激器（DBS）、脊髓刺激器（SCS）、迷走神經刺激器（VNS）和巴氯氛泵。
盡管讓患者恢復意識是世界性的難題，但是國內外的學者一直在探索促進患者盡快恢復意識的方法。下面主要介紹一下神經調控技術在這方面的進展。
第一、腦(nao)深部電(dian)刺(ci)激(ji)（DBS）：又稱(cheng)為“腦(nao)起(qi)搏器”，通(tong)過植入大(da)腦(nao)中(zhong)的(de)電(dian)極發放不同頻率的(de)電(dian)刺(ci)激(ji)到(dao)控制(zhi)大(da)腦(nao)中(zhong)的(de)相關神經核團，促進(jin)患者清醒。
國外自上個世紀80年代即嘗試應用DBS促醒最小意識狀態（MCS）以及持續性植物狀態患者的臨床研究。刺激的靶點多選擇腦干網狀結構，基底節和丘腦的板內核（丘腦中央中核-束旁核復合體），這些結構能夠彌漫性的興奮大腦，促進患者恢復意識。
第二(er)、脊髓電(dian)(dian)刺(ci)(ci)(ci)激（SCS）:作(zuo)(zuo)為(wei)(wei)(wei)神(shen)經調(diao)控(kong)治(zhi)療方式的(de)一種(zhong)，近來(lai)，對于脊髓電(dian)(dian)刺(ci)(ci)(ci)激（spinalcordstimulation,SCS）治(zhi)療意(yi)識(shi)(shi)障(zhang)礙(ai)的(de)關(guan)(guan)注(zhu)逐(zhu)漸升(sheng)溫。脊髓電(dian)(dian)刺(ci)(ci)(ci)激（SCS）通過手術放置刺(ci)(ci)(ci)激電(dian)(dian)極(ji)在頸(jing)髓C2-C4水平硬膜外正中部(bu)，電(dian)(dian)刺(ci)(ci)(ci)激通過上行性(xing)網(wang)狀結構激活系(xi)統及丘腦下部(bu)激活系(xi)統傳達(da)到大(da)腦皮層。有報告認為(wei)(wei)(wei)SCS可以(yi)調(diao)節局(ju)部(bu)腦血(xue)流(liu)(liu)量，從而(er)引發作(zuo)(zuo)為(wei)(wei)(wei)意(yi)識(shi)(shi)相關(guan)(guan)神(shen)經環路的(de)功能變(bian)化。目前較為(wei)(wei)(wei)明確的(de)看(kan)法(fa)是，SCS可調(diao)節增(zeng)加腦血(xue)流(liu)(liu)量，對于缺血(xue)性(xing)腦病有益。截至目前，發表的(de)文獻和數據(ju)共通過SCS治(zhi)療了308例PVS患(huan)者(zhe)，51.6％有臨床改進(jin)。作(zuo)(zuo)為(wei)(wei)(wei)國(guo)內率(lv)先(xian)開展此項技術的(de)醫院，我們昏迷促醒(xing)-康復中心總計治(zhi)療植物狀態(tai)和最小(xiao)意(yi)識(shi)(shi)狀態(tai)患(huan)者(zhe)約92例，促醒(xing)率(lv)：62.5％。
第三、迷走神經刺激（VNS）:最近法國的研究人員應用迷走神經刺激促醒了一名車禍后植物狀態持續15年的35歲男子。這一結果發表在《美國當代生物學》雜志上，這一結果對人們普遍認為植物狀態持續超過12個月就是不可逆轉的觀念提出了質疑。
通(tong)過刺激迷(mi)(mi)走(zou)(zou)神(shen)經(jing)可能改善患(huan)者(zhe)目前的(de)(de)(de)生存狀(zhuang)態。迷(mi)(mi)走(zou)(zou)神(shen)經(jing)刺激（VNS），已被(bei)用于癲癇癥和(he)抑(yi)郁癥的(de)(de)(de)治療。另外(wai)迷(mi)(mi)走(zou)(zou)神(shen)經(jing)將大腦和(he)身體的(de)(de)(de)其他部(bu)位連接，其在清醒、警覺和(he)認知等(deng)許多方(fang)面都(dou)起著重要作用。
他們選擇了一例植物狀態已經超過15年，沒有任何好轉跡象的患者來測試VNS恢復意識的能力，這樣就排除了患者自身修補的能力。經過一個月的迷走神經刺激，病人的注意力、運動和大腦活動明顯改善。患者開始對簡單命令做出回應。例如，他可以用眼睛跟蹤物體，并按要求轉動頭部。他的母親說，當治療師讀書時，他能保持一定的注意力。刺激后，研究人員還觀察到了病人對“威脅”的反應。例如，當研究人員的頭突然靠近病人的臉時，他會睜大眼睛，反應驚訝。
研究人員認為經過VNS治療，患者已經從多年的的植物狀態，進入最小意識狀態。腦電圖記錄了大腦在運動、感覺和意識方面的主要變化，同時顯示大腦功能連接增加。PET-CT掃描顯示大腦皮層和皮層下區域的代謝活動也增加。
總而言之，“植物人”昏迷促醒治療在以前的確叫人望而卻步，只能應用一些常規保守的治療，而今隨著腦科學和神經調控技術的發展，即使腦損傷嚴重的患者經正確的干預治療也能產生意識上的變化。即使希望渺茫，大腦的可塑性和腦修復能力依然存在。同時我們也要認識到目前治療的局限性，對意識產生機制認識的不足，限制了我們實施更為有效的治療，因此目前促醒率并不高。
每當(dang)面(mian)對患者家屬充滿信任的(de)目光，不遠千(qian)里(li)來(lai)尋醫治療(liao)時，我10余年(nian)昏(hun)迷促醒(xing)治療(liao)的(de)初心沒有變化“促醒(xing)一個病人，挽救(jiu)一個家庭”。盡管(guan)困(kun)難重重，盡管(guan)前路坎坷，窗戶已經打開，陽光總會(hui)照(zhao)進來(lai)！與(yu)我國廣大從(cong)事昏(hun)迷促醒(xing)事業的(de)同事共勉。
