歷史上(shang)，意識障礙在(zai)嚴重創傷(shang)性腦(nao)損傷(shang)患(huan)者中非常常見。這(zhe)些(xie)患(huan)者中約有(you)(you)三分之一在(zai)病情(qing)穩定后(hou)(hou)仍處于昏迷(mi)狀態(tai)。來自創傷(shang)性昏迷(mi)數據庫的(de)(de)報告顯示，41%的(de)(de)長期昏迷(mi)患(huan)者在(zai)受(shou)傷(shang)事件發(fa)生后(hou)(hou)6個月內有(you)(you)望(wang)恢(hui)復(fu)意識，52%的(de)(de)患(huan)者可在(zai)1年內恢(hui)復(fu)意識。因此，通過使用(yong)現有(you)(you)的(de)(de)有(you)(you)效干預措施，加(jia)快康復(fu)，是改(gai)善預后(hou)(hou)和功(gong)能結果的(de)(de)關鍵。
迄今為止(zhi)，針(zhen)對(dui)昏迷喚醒(xing)的(de)治(zhi)療方(fang)案(an)已(yi)經開(kai)發出多種(zhong)多樣的(de)方(fang)案(an)，而(er)且前景廣闊。使用(yong)藥物制劑(ji)、外科(ke)治(zhi)療、物理刺激(ji)等直接(jie)(jie)途徑(jing)或間接(jie)(jie)途徑(jing)(感(gan)官(guan)刺激(ji)、音樂療法(fa)和(he)電(dian)刺激(ji))已(yi)經在臨床中應(ying)用(yong)。雖然(ran)在這一領(ling)域開(kai)展了一些(xie)研究，但沒有(you)發現任何有(you)力的(de)證據支持這些(xie)措施。大多數研究普(pu)遍存在的(de)問題(ti)包(bao)括：缺乏(fa)穩健(jian)的(de)研究設計，參與(yu)研究的(de)人數少(shao)，缺乏(fa)適當定義(yi)的(de)納入和(he)排除標(biao)準(zhun)，沒有(you)使用(yong)標(biao)準(zhun)化的(de)評(ping)估測試。這些(xie)局限性使我們無法(fa)對(dui)新療法(fa)的(de)療效得出明確的(de)結論。
在過去的(de)(de)20年(nian)里，RMNS引起(qi)了重(zhong)癥醫(yi)師(shi)、康復專家(jia)和(he)臨床研究(jiu)人(ren)員越來越多的(de)(de)關注。第一篇關于正中(zhong)神(shen)經電刺(ci)(ci)激(ji)治療急性昏(hun)迷的(de)(de)文(wen)章發(fa)表于1999年(nian)。周(zhou)圍(wei)神(shen)經刺(ci)(ci)激(ji)喚醒嚴重(zhong)受傷大腦的(de)(de)理論是基于十(shi)年(nian)前(qian)的(de)(de)一個早期(qi)項目(mu)。1987年(nian)，在杜克大學生(sheng)物醫(yi)學工程系(Durham, NC)，有一個獨特的(de)(de)研究(jiu)項目(mu)，使用(yong)前(qian)臂(bei)(bei)電刺(ci)(ci)激(ji)來引導C5型四肢癱(tan)瘓(huan)患(huan)者(zhe)在語音控制下使用(yong)癱(tan)瘓(huan)手握手。研究(jiu)人(ren)員驚奇地發(fa)現，不(bu)僅部分受神(shen)經支配的(de)(de)同側上臂(bei)(bei)肌(ji)肉因為(wei)經皮(pi)神(shen)經肌(ji)肉刺(ci)(ci)激(ji)器(qi)的(de)(de)重(zhong)復傳(chuan)(chuan)入(ru)信號而變得(de)(de)更(geng)強，而且對側未受刺(ci)(ci)激(ji)的(de)(de)近側上臂(bei)(bei)肌(ji)肉也變得(de)(de)更(geng)強。這種交(jiao)叉效應并不(bu)是由頸(jing)脊髓水平所介導的(de)(de)。電化學脈沖的(de)(de)傳(chuan)(chuan)輸需要經過頸(jing)索、腦干、丘腦和(he)大腦皮(pi)層，然(ran)后在胼胝體(ti)中(zhong)將脈沖傳(chuan)(chuan)輸到對側大腦半球。接下來脈沖傳(chuan)(chuan)到未受刺(ci)(ci)激(ji)手臂(bei)(bei)的(de)(de)傳(chuan)(chuan)出通(tong)路產(chan)生(sheng)無聲(sheng)運(yun)動，它的(de)(de)來源是另一只前(qian)臂(bei)(bei)上的(de)(de)電刺(ci)(ci)激(ji)器(qi)。
此后，在(zai)1990年(nian)代(dai)早期(qi)和(he)中(zhong)期(qi)東卡(ka)羅萊納大(da)(da)學(格林維(wei)(wei)爾(er)(er)，北(bei)卡(ka)羅來(lai)納州(zhou))和(he)弗吉尼亞(ya)大(da)(da)學(夏洛茨維(wei)(wei)爾(er)(er)，弗吉尼亞(ya)州(zhou))的(de)醫療(liao)中(zhong)心以及日(ri)本進(jin)(jin)行了一些(xie)試點研(yan)究。右(you)側正(zheng)中(zhong)神經被選為(wei)進(jin)(jin)入網狀激活(huo)系統、丘(qiu)腦和(he)占主導地位的(de)左大(da)(da)腦半(ban)球皮(pi)層(ceng)的(de)門控。選擇右(you)正(zheng)中(zhong)神經，不(bu)僅是(shi)因為(wei)它有很(hen)大(da)(da)的(de)皮(pi)層(ceng)代(dai)表性，也因為(wei)大(da)(da)多數人，無(wu)論(lun)這個人是(shi)右(you)撇子(zi)還是(shi)左撇子(zi)，都是(shi)左半(ban)球占主導地位。以40hz頻率經皮(pi)刺激20秒，40秒停止，每天8 h，持續(xu)2周。通常情(qing)況下，GCS分數會穩(wen)步上升。
重要(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)是，這些試點研究(jiu)包括兩(liang)個隨(sui)機(ji)(ji)(ji)試驗。1999年在(zai)Cooper和(he)同事進行(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)第一(yi)個隨(sui)機(ji)(ji)(ji)雙盲研究(jiu)中一(yi)組(zu)6名(ming)昏迷的(de)(de)(de)(de)(de)TBI患(huan)者隨(sui)機(ji)(ji)(ji)接(jie)受RMNS治療(liao)或虛假(jia)刺(ci)激(ji)，并(bing)進行(xing)(xing)(xing)了(le)隨(sui)訪。納入的(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)者復蘇后(hou)GCS評(ping)(ping)分為(wei)4 ~ 8分，傷(shang)后(hou)1周內開始(shi)RMNS。與對(dui)照組(zu)相比，RMNS組(zu)恢復更(geng)(geng)快，GCS和(he)格拉斯哥預后(hou)評(ping)(ping)分有所改善，重癥監護病房住院時間(jian)縮短。2001年佩里和(he)他的(de)(de)(de)(de)(de)同事報告了(le)另一(yi)項(xiang)試驗，對(dui)6名(ming)接(jie)受過RMNS治療(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)患(huan)者和(he)4名(ming)對(dui)照組(zu)進行(xing)(xing)(xing)了(le)研究(jiu)。他們的(de)(de)(de)(de)(de)結(jie)論(lun)是，使(shi)用RMNS治療(liao)可以(yi)更(geng)(geng)快地從昏迷中恢復，并(bing)提高FIM平均評(ping)(ping)分。雖然數據沒(mei)有統計學意義，但在(zai)受刺(ci)激(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)受試者中觀察到一(yi)個明確的(de)(de)(de)(de)(de)傾向，即更(geng)(geng)早地從昏迷中蘇醒。庫(ku)珀和(he)同事的(de)(de)(de)(de)(de)評(ping)(ping)論(lun)總結(jie)過去RMNS的(de)(de)(de)(de)(de)經驗和(he)現有證據潛在(zai)的(de)(de)(de)(de)(de)局(ju)限性。他們鼓勵在(zai)這個科學問題上使(shi)用更(geng)(geng)大(da)的(de)(de)(de)(de)(de)樣本(ben)和(he)穩健的(de)(de)(de)(de)(de)方法進行(xing)(xing)(xing)進一(yi)步的(de)(de)(de)(de)(de)研究(jiu)。
考(kao)慮到這(zhe)一點，我們從2005年(nian)到2011年(nian)進行了本研究，采用了更大的(de)(de)樣本量和前瞻性的(de)(de)對照設(she)計。共(gong)招募了437名具有(you)良好平衡基線特征的(de)(de)患(huan)者(zhe)。除51例(11.7%)患(huan)者(zhe)失(shi)訪外，我們的(de)(de)研究表明(ming)(ming)，電刺激右(you)側正中神(shen)經可(ke)幫(bang)助(zhu)昏(hun)迷的(de)(de)TBI患(huan)者(zhe)恢復。RMNS組在2周(zhou)電治(zhi)療期間GCS評分有(you)所(suo)(suo)改善(shan)(盡(jin)管(guan)無統(tong)計學意義)。電治(zhi)療的(de)(de)患(huan)者(zhe)在受傷(shang)后6個月(yue)意識水平和功能(neng)獨立程度有(you)所(suo)(suo)提高(gao)。此外，沒有(you)證(zheng)據表明(ming)(ming)這(zhe)種技(ji)術會產(chan)生(sheng)不良影(ying)響。兩周(zhou)內兩組GCS評分無顯著性差異(yi)，提示RMNS的(de)(de)療效(xiao)可(ke)能(neng)在長期隨訪中更為明(ming)(ming)顯。
電刺激在(zai)昏迷(mi)患者中的(de)(de)作(zuo)用(yong)機制尚(shang)不完(wan)全清楚。過(guo)去的(de)(de)研究提出(chu)了(le)幾種可(ke)能(neng)的(de)(de)解釋。一個(ge)理(li)論是(shi)(shi)(shi)，RMNS通過(guo)刺激藍斑核和(he)(he)中縫背(bei)核(分別(bie)是(shi)(shi)(shi)去甲腎(shen)上腺素能(neng)神(shen)(shen)(shen)經遞質(zhi)系統和(he)(he)5 -羥色胺能(neng)神(shen)(shen)(shen)經遞質(zhi)系統的(de)(de)起(qi)源)來增(zeng)強ARAS的(de)(de)活性。第二種機制與神(shen)(shen)(shen)經營養(yang)(yang)因(yin)子(zi)(zi)有關(guan)，包括神(shen)(shen)(shen)經生長因(yin)子(zi)(zi)和(he)(he)腦(nao)(nao)源性神(shen)(shen)(shen)經營養(yang)(yang)因(yin)子(zi)(zi)，它們在(zai)神(shen)(shen)(shen)經可(ke)塑性中發揮重(zhong)要作(zuo)用(yong)。可(ke)能(neng)是(shi)(shi)(shi)沉(chen)默的(de)(de)或受傷的(de)(de)突(tu)觸被(bei)轉換(huan)成有功能(neng)的(de)(de)突(tu)觸。第三種理(li)論是(shi)(shi)(shi)，在(zai)刺激正中神(shen)(shen)(shen)經的(de)(de)過(guo)程中，大腦(nao)(nao)血(xue)流量增(zeng)加(jia)，腦(nao)(nao)細胞內(nei)神(shen)(shen)(shen)經遞質(zhi)代謝增(zeng)強，這有助于從(cong)昏迷(mi)中蘇醒。第四個(ge)潛在(zai)的(de)(de)機制是(shi)(shi)(shi)RMNS可(ke)能(neng)激活丘(qiu)腦(nao)(nao)和(he)(he)皮層之間的(de)(de)投射。這個(ge)機制是(shi)(shi)(shi)在(zai)最近十年被(bei)發現(xian)的(de)(de)。
目前(qian)的(de)(de)研(yan)究(jiu)(jiu)(jiu)有(you)幾個局(ju)限性(xing)。首先，分(fen)配是(shi)基于患者(zhe)的(de)(de)出(chu)(chu)生(sheng)日期(qi)，而不(bu)是(shi)隨機的(de)(de)方(fang)法。可(ke)能存(cun)在(zai)選擇(ze)偏(pian)差。然(ran)而，該研(yan)究(jiu)(jiu)(jiu)是(shi)在(zai)437名患者(zhe)的(de)(de)大樣本中進行的(de)(de)，并采用了(le)基線特征很平(ping)衡(heng)的(de)(de)前(qian)瞻性(xing)對(dui)照(zhao)設計;選擇(ze)偏(pian)差對(dui)研(yan)究(jiu)(jiu)(jiu)結果的(de)(de)影(ying)響可(ke)能很小。第(di)(di)二，出(chu)(chu)院后是(shi)否接(jie)受過高(gao)壓氧治(zhi)療(liao)等其他(ta)康復(fu)干預(yu)(yu)尚不(bu)清楚(chu)(chu)。然(ran)而，從科學證據的(de)(de)角(jiao)度來(lai)看(kan)，包括高(gao)壓氧治(zhi)療(liao)在(zai)內的(de)(de)康復(fu)干預(yu)(yu)對(dui)創傷(shang)性(xing)腦損(sun)傷(shang)的(de)(de)效(xiao)果仍不(bu)清楚(chu)(chu)。第(di)(di)三(san)，437名參與者(zhe)中有(you)51人(11.7%)在(zai)隨訪中失敗(bai)。第(di)(di)四，神經肌肉紊亂。神經病(bing)變，是(shi)急性(xing)腦損(sun)傷(shang)后昏(hun)迷病(bing)人的(de)(de)常見并發癥，它阻(zu)礙了(le)有(you)效(xiao)的(de)(de)電刺激，延長了(le)昏(hun)迷病(bing)人的(de)(de)恢復(fu)時(shi)間。在(zai)我們的(de)(de)研(yan)究(jiu)(jiu)(jiu)中還沒有(you)評估神經病(bing)變的(de)(de)存(cun)在(zai)和對(dui)結果的(de)(de)影(ying)響。由(you)于上述偏(pian)見無法排除，研(yan)究(jiu)(jiu)(jiu)的(de)(de)有(you)效(xiao)性(xing)可(ke)能會(hui)受到質(zhi)疑(yi)。我們建議對(dui)研(yan)究(jiu)(jiu)(jiu)結果的(de)(de)解釋也要謹慎。在(zai)未來(lai)，需要進行大規模(mo)的(de)(de)隨機、雙(shuang)盲、假對(dui)照(zhao)研(yan)究(jiu)(jiu)(jiu)。
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