全自動血細胞分析儀：為何血液透析中心丙肝感染頻發？2019年5月26日傍晚時刻，在業(ye)內早有風聲的江蘇東臺市人民醫院血液透析中(zhong)心丙肝爆發(fa)案(an)件終于曝光于天(tian)下。
短短24小(xiao)時之內，包括(kuo)央視(shi)網等權威媒體在內的各家媒體紛(fen)紛(fen)對該事件(jian)做出了(le)深入程度不(bu)同的報(bao)道(dao)和解(jie)讀(du)。相信手機前的您一定已(yi)經關注到了(le)相關的報(bao)道(dao)，因此，此文不(bu)再贅述其(qi)具體情況。
事(shi)實上(shang)，我國血液(ye)透析中心患者丙型肝炎(yan)爆發(fa)感染事(shi)件(jian)近年(nian)來時有報道，除(chu)了此次東臺事(shi)件(jian)之(zhi)外，上(shang)一次大規(gui)模丙肝感染案例僅(jin)僅(jin)發(fa)生于三年(nian)之(zhi)前(qian)的2016年(nian)2月，地點位于陜西省的鎮安縣。
而根據公開(kai)報道得(de)到(dao)的信息(xi)，最近10年之(zhi)內至少有如(ru)下幾起血液(ye)透(tou)析患者(zhe)丙肝爆發感染事件：
2009年2月，山西(xi)省太原公(gong)交(jiao)公(gong)司職工(gong)醫院(yuan)和山西(xi)煤炭中(zhong)心醫院(yuan)血液透析感染丙肝；
2010年4月，內蒙(meng)古(gu)自治區巴(ba)彥(yan)淖(nao)爾市烏拉特前旗婦(fu)幼保健院血(xue)透患者感(gan)染丙肝(gan)；
2011年(nian)8月，河南省新安縣人民醫院(yuan)透析患者(zhe)感染(ran)丙肝(gan)事件；
2012年2月，安徽省淮南市新華醫院血透患者(zhe)感染丙肝事件；
2014年9月，安(an)徽壽縣醫院7名血透病(bing)人感染丙肝；
2016年2月(yue)，陜西(xi)鎮(zhen)安縣醫院血透室39位患(huan)者感染丙肝(gan)......
既往，每次發生類(lei)似(si)事件(jian)之后(hou)(hou)，其(qi)處理過程的(de)標準動作包括：調查組(zu)進駐，責任人問責，被感(gan)染患者的(de)安撫(fu)和(he)善后(hou)(hou)，以及(ji)最(zui)終或清楚明白(bai)或語焉不詳(xiang)的(de)調查報告出(chu)爐(lu)等(deng)等(deng)。
在這個信息(xi)、網(wang)絡如此發達(da)的(de)(de)(de)今天，幾乎每一次類似案例的(de)(de)(de)曝光都(dou)會引(yin)發從業者以及公眾(zhong)對此問題的(de)(de)(de)關注，隨(sui)之而來(lai)的(de)(de)(de)必然是一次全國范圍的(de)(de)(de)院感(gan)大檢(jian)查，可以說(shuo)，院感(gan)問題早已超出了醫學本身(shen)的(de)(de)(de)范疇，而成為了懸在所有醫務工作者和管理(li)者頭上的(de)(de)(de)一把(ba)達(da)摩克利斯之劍(jian)。
不過，讓人(ren)不解的(de)是(shi)(shi)，即使在(zai)如此公眾(zhong)關注和領(ling)導問(wen)(wen)責壓(ya)力之下(xia)，類似(si)案例卻(que)總(zong)是(shi)(shi)頻(pin)頻(pin)地見(jian)諸媒體，在(zai)震驚(jing)之余，我們(men)是(shi)(shi)否應該進行一些(xie)(xie)冷思考，到(dao)底是(shi)(shi)規則執行不力導致的(de)，還是(shi)(shi)規則本(ben)身就(jiu)有一些(xie)(xie)問(wen)(wen)題？如何能(neng)夠盡力避免類似(si)案例反復(fu)的(de)發生呢？
根據我(wo)國目前現行的(de)(de)《血液(ye)凈(jing)化標準操(cao)作規程(cheng)（2010版）》（SOP）的(de)(de)規定，為了避免(mian)包括乙肝、丙肝、梅毒(du)、艾滋(zi)病(bing)在內(nei)的(de)(de)血源性傳播疾病(bing)在透析患者中(zhong)的(de)(de)傳播，硬性規定乙肝、丙肝患者應當分區、專機透析。同時，SOP還對預(yu)防院內(nei)感(gan)染進行了詳細的(de)(de)規定和描述，其中(zhong)最主要的(de)(de)內(nei)容便是醫護(hu)人員(yuan)的(de)(de)手衛生的(de)(de)要求。
所謂(wei)手衛(wei)生，跟字面意思(si)不(bu)(bu)同(tong)，其意義并(bing)不(bu)(bu)僅(jin)僅(jin)限于醫生護士(shi)的(de)(de)手部的(de)(de)衛(wei)生狀況本身，而是(shi)一套嚴(yan)格的(de)(de)根據(ju)不(bu)(bu)同(tong)情況進行(xing)洗(xi)手、快速消毒劑擦手以及戴手套等規定(ding)。可以說，從理論上講，只要嚴(yan)格按(an)照SOP的(de)(de)要求操(cao)作(zuo)的(de)(de)話，任何(he)血源性(xing)傳(chuan)播(bo)疾病都(dou)不(bu)(bu)可能在血液透析患者間進行(xing)傳(chuan)播(bo)。
不(bu)過，在(zai)實際操(cao)作過程中(zhong)，規則制定(ding)者(zhe)和監督者(zhe)更容(rong)易(yi)(yi)(yi)檢(jian)查(cha)(cha)和監督的(de)內容(rong)往(wang)往(wang)僅(jin)僅(jin)局限于(yu)那(nei)些很容(rong)易(yi)(yi)(yi)看到的(de)內容(rong)。比如，乙、丙肝患(huan)者(zhe)是否分區(qu)、專機透析(xi)，是很容(rong)易(yi)(yi)(yi)進行(xing)檢(jian)查(cha)(cha)和監督的(de)，只要看看透析(xi)中(zhong)心的(de)房間分區(qu)以(yi)及檢(jian)查(cha)(cha)一下患(huan)者(zhe)的(de)化(hua)驗單即可；還有，所謂(wei)的(de)三通(tong)道(dao)（醫護通(tong)道(dao)、患(huan)者(zhe)通(tong)道(dao)、污物通(tong)道(dao)）建設，也是很容(rong)易(yi)(yi)(yi)檢(jian)查(cha)(cha)的(de)，有就是有，沒有就是沒有。
而實際上最為(wei)重要的(de)(de)防染(ran)措施(shi)是否(fou)貫徹執(zhi)行到位問題，卻往往是監(jian)管的(de)(de)難點，甚至可(ke)以(yi)說(shuo)是盲區。規則制定(ding)者不可(ke)能實時地對透析中(zhong)心里的(de)(de)一(yi)舉一(yi)動(dong)都進行監(jian)控，某種意義(yi)上講，一(yi)家(jia)醫院透析中(zhong)心的(de)(de)防染(ran)措施(shi)是否(fou)執(zhi)行到位完全憑借(jie)著這家(jia)中(zhong)心最為(wei)一(yi)線的(de)(de)醫護(hu)工作者的(de)(de)認知水平和自覺程(cheng)度。
可以說，國內目前的(de)(de)管理體制下(xia)，為了應對一些(xie)檢(jian)查，一線血液透析醫護人員最(zui)優的(de)(de)策(ce)略并不(bu)(bu)是(shi)(shi)嚴格執(zhi)行(xing)防(fang)染措(cuo)施(shi)，畢竟，這(zhe)基本上屬(shu)于看不(bu)(bu)見摸不(bu)(bu)著的(de)(de)東西；而分(fen)區(qu)、定機器等硬性要求措(cuo)施(shi)則往往被執(zhi)行(xing)的(de)(de)很嚴格，因為這(zhe)是(shi)(shi)最(zui)容易實現，也是(shi)(shi)最(zui)不(bu)(bu)可能被查出問(wen)題(ti)來的(de)(de)。
事(shi)實上，根據目前公開的(de)信(xin)息，此(ci)次東臺市案例(li)，該透析(xi)中心也(ye)是執行了(le)乙丙肝(gan)患者分區專機(ji)透析(xi)的(de)規定的(de)。但不幸的(de)是，雖然(ran)在此(ci)方面執行的(de)如此(ci)嚴(yan)格，但還是發(fa)生了(le)大范圍的(de)丙肝(gan)爆(bao)發(fa)式院內(nei)感染，可以說(shuo)是對(dui)此(ci)規則的(de)無(wu)情的(de)打臉。
讓我(wo)們把眼光放(fang)到大洋彼(bi)岸，看一下(xia)美(mei)國醫學界是如(ru)何對此問題做出規定的。
美國最為權威的(de)腎(shen)臟(zang)病全球(qiu)改善預后委員會（KDIGO）曾于(yu)2008年和2018年兩次發布了慢性腎(shen)臟(zang)病患(huan)者丙(bing)肝感染的(de)預防和治療(liao)指南。與(yu)我國嚴格(ge)要求分區定機(ji)(ji)器的(de)規定不同，兩版KDIGO丙(bing)肝指南均不建議針對丙(bing)型肝炎感染患(huan)者進行(xing)分區和專機(ji)(ji)透析(xi)。
在(zai)2018版第(di)二版指南(nan)的(de)(de)原(yuan)理部分(fen)(fen)，詳細分(fen)(fen)析(xi)了目前針對丙肝患者(zhe)分(fen)(fen)區(qu)定機器措(cuo)施(shi)已(yi)有的(de)(de)各項臨床研究，結論是(shi)分(fen)(fen)區(qu)措(cuo)施(shi)對降低丙肝感(gan)染發生(sheng)率并(bing)沒(mei)有特別的(de)(de)好(hao)處。
這(zhe)(zhe)其中，最(zui)為著名的(de)是(shi)DOPPS多中心研(yan)究以及一項(xiang)在意大利的(de)多中心研(yan)究，這(zhe)(zhe)兩項(xiang)研(yan)究證實對丙(bing)(bing)肝患(huan)者進行隔離措施(shi)并沒有降(jiang)低(di)其交叉(cha)感染發生(sheng)率。反而是(shi)那些嚴(yan)格控制院感防染措施(shi)對降(jiang)低(di)丙(bing)(bing)肝感染更(geng)有意義，而這(zhe)(zhe)個因素與分區不分區是(shi)沒什么直接關系的(de)。
所以，美國(guo)疾病預防控制中心（CDC）并不(bu)建(jian)議(yi)丙肝感染患者(zhe)進行隔離透析(xi)；相似的，英國(guo)腎臟病協會同樣不(bu)推(tui)薦(jian)對(dui)丙肝患者(zhe)分區透析(xi)，不(bu)過，他們要求更(geng)有(you)經(jing)驗的護理工(gong)作者(zhe)做為前提條件。
當(dang)然(ran)，美國如此大撒把(ba)式的(de)(de)管理模式是有(you)(you)前(qian)提(ti)條件的(de)(de)，那就是，嚴格執(zhi)行(xing)手衛生和(he)院內感染防染措(cuo)(cuo)施。意思便是，醫護工作(zuo)者要把(ba)所有(you)(you)透析患者默認狀(zhuang)態設置成為(wei)一名潛在的(de)(de)感染者，對其所有(you)(you)的(de)(de)操作(zuo)均應遵循嚴格的(de)(de)預防感染措(cuo)(cuo)施。
而(er)在(zai)該(gai)指(zhi)南中，更是針對分區(qu)專機透析可能帶來的“副作用”進行了描述。其中第一條便(bian)是：將(jiang)丙肝患者隔離透析將(jiang)制造一種(zhong)所(suo)謂的“虛假的安全感”，從而(er)導致對手衛生的不夠重視。
什么(me)叫做“虛(xu)假的(de)安全感”？很容(rong)易理解：在陰性(xing)區里(li)的(de)醫護(hu)人員會將所治療的(de)患者的(de)默認值設(she)置為“陰性(xing)患者”，因此，即使手衛生(sheng)問(wen)題不(bu)那么(me)嚴格執行，估計也不(bu)會有問(wen)題發生(sheng)。
但(dan)(dan)丙(bing)肝病毒并(bing)不是(shi)從一(yi)(yi)感染(ran)上就(jiu)能夠(gou)被(bei)第一(yi)(yi)時(shi)間(jian)發現的，大概(gai)有兩到三個月的“窗(chuang)口(kou)期”，意思就(jiu)是(shi)，已(yi)經(jing)感染(ran)上了(le)疾病，但(dan)(dan)尚(shang)未產生抗體(ti)，此時(shi)抽血化(hua)驗，并(bing)不能夠(gou)發現，但(dan)(dan)實際上，已(yi)經(jing)具(ju)備了(le)傳(chuan)(chuan)染(ran)性，是(shi)潛在的傳(chuan)(chuan)染(ran)源。
在這(zhe)兩(liang)種不(bu)同(tong)的管理策略之(zhi)下(xia)，默(mo)認(ren)患者(zhe)(zhe)為(wei)傳染源的自然(ran)對手衛生更加重視，因而(er)也更不(bu)容(rong)易(yi)發生交叉(cha)感(gan)染；而(er)與之(zhi)相反(fan)，如果默(mo)認(ren)患者(zhe)(zhe)是安全的，則很容(rong)易(yi)發生問(wen)題。
孰優(you)孰劣，現實已(yi)經(jing)給(gei)出了答(da)案(an)。
據了解，在(zai)(zai)美(mei)國(guo)的(de)這種不分區專(zhuan)機透(tou)析，但(dan)更加強調手衛生的(de)管理(li)模(mo)式下，丙(bing)型(xing)肝炎爆發案例在(zai)(zai)近幾(ji)年(nian)以來(lai)呈持續下降(jiang)趨勢；而(er)在(zai)(zai)我國(guo)，嚴(yan)刑(xing)峻法很顯然并不能阻止類似案例的(de)反復發生。
因此，基本上(shang)可以通過(guo)上(shang)述事實(shi)得(de)出結論(lun)，丙(bing)肝問題并非無解，而其癥結極有可能是更加強調分區專機(ji)透析大環境下醫護人員的(de)“虛假的(de)安全感”。
知(zhi)道自己不(bu)(bu)知(zhi)道并不(bu)(bu)可怕(pa)，不(bu)(bu)知(zhi)道自己不(bu)(bu)知(zhi)道才是最可怕(pa)的(de)。
從(cong)(cong)(cong)已發(fa)(fa)生(sheng)的(de)(de)類似(si)案例的(de)(de)處理結果來看，最(zui)終結論(lun)往往是語焉不詳，僅籠統的(de)(de)描(miao)述什么“院感措施(shi)執行不到位”“未(wei)實際進行隔離”什么的(de)(de)，給相(xiang)關從(cong)(cong)(cong)業人員帶來的(de)(de)有(you)效信息實際并不多，并不能從(cong)(cong)(cong)根本上杜(du)絕類似(si)問題(ti)的(de)(de)反(fan)復發(fa)(fa)生(sheng)。
因此，可以大膽地(di)預判，如(ru)果規則制(zhi)定(ding)者不(bu)從規則本身制(zhi)定(ding)的(de)缺陷(xian)進行(xing)認真的(de)反思(si)與(yu)改進的(de)話，類似案例還將繼續出現在國內的(de)透析中心里的(de)。
據了解，已經(jing)執行(xing)了九年(nian)之久的2010版SOP有(you)望于今(jin)年(nian)進行(xing)一次更新。國內(nei)的規則制定者是否能夠從制度設計角度充分借鑒(jian)國際先進經(jing)驗對防染問題加以(yi)改進？讓我(wo)們試目以(yi)待。
